• Home
»
• Новости
»
• Власть
»
• Расчет новый, деньги те же. Опыт коллег

Петербург вслед за Москвой, хотя и с большим опозданием, переходит к новой модели оплаты амбулаторной медицинской помощи: подушевому финансированию вместо практикуемой ныне оплаты за оказанные услуги. Переход будет постепенным и охватит сначала первичное звено – участковых врачей, а во второй половине года, если все пойдет по плану, и специалистов. 

Первопроходцев подстрахуют 

Предполагается, что повседневной работы врачей новшество не коснется, за двумя исключениями: отпадет стимул к припискам и появится возможность основательнее заниматься пациентами с хроническими заболеваниями и вообще заботиться о том, чтобы «прикрепленный контингент» болел меньше. Не меняются пока и нормативы, определяющие, например, время, которое отводится участковому на прием посетителя. Как теперь оформлять ведомости и отчеты – забота главврачей и их заместителей, но им не впервой, они всегда живут в эпоху перемен. Кроме того, должны развиваться «ресурсосберегающие технологии» вроде дневного стационара и стационара на дому. 

Принятая в конце декабря 2016 года Концепция перехода на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сфере обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга осторожно оговаривается: «Настоящий способ оплаты применяется в качестве пилотного проекта». Более того, на ближайшие три года для всей амбулаторной медпомощи в рамках территориальной программы ОМС «предусмотрен способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай)». 

Длительное доминирование метода оплаты по посещениям привело к многочисленным припискам и искусственному дроблению каждого случая лечения на ненужные посещения, которые положено оплачивать

На первом этапе в список попали 81 взрослая и детская поликлиники и единственное федеральное учреждение – Первый медицинский университет им. академика И.П. Павлова с клиниками, которые входят в его состав. Между тем в рамках ОМС в городе работают несколько центров общей врачебной практики негосударственного подчинения. До них очередь дойдет тоже, но позже. В любом случае деньги на год между страховыми компаниями распределены и именно через них пойдут поликлиникам, причем объем этих средств не зависит от модели финансирования.

Петербург – не первый на этом пути, до него к подушевому финансированию пришла Москва, а затем, следуя рекомендациям ФФОМС, ряд других регионов. В конце года Высшая школа экономики опубликовала результаты исследования, согласно которым число посещений врача в год при схожем уровне заболеваемости в московских поликлиниках вдвое выше, чем за рубежом, и в полтора раза выше, чем по России, и это без учета данных из ведомственных учреждений. «Длительное доминирование метода оплаты по посещениям привело к многочисленным припискам и искусственному дроблению каждого случая лечения на ненужные посещения, которые положено оплачивать», – пишет автор этой работы. Пациентов действительно стало больше: поликлиники теперь не направляют их с легкими диагнозами в стационары, а лечат сами, но на качестве медицинской помощи это не слишком отражается. 

Не сбавлять обороты 

Но и подушевое финансирование не обеспечит результат автоматически. Наоборот, теперь поликлиники могут «сбавить обороты». Чтобы избежать этого, показатели качества работы все равно вводить придется – например, число вызовов скорой помощи или превращения острых больных в хронических. Каждый регион вводит эти дополнения (с доплатой поликлиникам за показатели качества и иных результатов) так, как считает нужным. В Петербурге их пока нет, они появятся позже. Кроме того, предстоит найти вариант, при котором поликлиника не будет стремиться удержать больного у себя, если ему нужна стационарная помощь. Опыт показывает, что такие опасения имеют под собой почву. Например, региональные больницы по тем же финансовым соображениям порой не горят желанием направлять своих пациентов в федеральные клиники, даже когда в этом есть необходимость. Так что на отшлифовку модели подушевой оплаты уйдут годы. 

Но практика свидетельствует о ее эффективности. Так, в Вологде и Череповце еще в 2007 году часть учреждений была переведена на подушевое финансирование в рамках пилотного проекта, который помог рассчитать региональную «подушевую формулу» с коэффициентами «половозрастных затрат» по районам. К декабрю 2016 года формула была выведена и для всей страны, с поправкой на дифференциацию внутри регионов. Вологодский «пилот» семилетней давности, согласно отчету организаторов, «позволил снизить объемы стационарной помощи на 16–25% (при этом сократились очереди на госпитализацию в стационар по таким направлениям, как терапия, общая хирургия, неврология); способствовал развитию стационарзамещающих технологий; пoявилась прямая заинтересованность врачей участковой службы в снижении заболеваемости и болезненности населения, активизации профилактической работы. Разработаны и внедрены в практику показатели, характеризующие результаты деятельности участкового терапевта, врача общей практики». 

В других областях показатели и коэффициенты окажутся иными, и разницу не спишешь только на местные особенности. Потому что методические рекомендации Минздрава позволяют региону по своему усмотрению переводить или не переводить на подушевую оплату расходы на стоматологическую помощь, медпомощь по профилю «акушерство и гинекология», на КТ, МРТ и другие дорогие исследования. А кроме первичного звена подушевая система может быть распространена и на скорую помощь. 

Очевидно, что переход на новую модель оплаты вызван прежде всего задачей сохранить нынешнюю систему здравоохранения при дефиците средств и по возможности не дать пациенту «утечь» в частные клиники. А уж как это будет совмещаться с принципами страховой медицины… Как получится.

Василий Когаловский

http://www.medvestnik.ru/